轻型集中隔离病情加重转医院治疗 新冠第九版诊疗方案传递出什么信号

　　新增内容

　　>>病例发现和报告程序

　　在核酸检测基础上增加抗原检测作为补充

　　>>重症治疗

　　普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗

　　其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗

　　有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗

　　>>病原学特点

　　目前奥密克戎株感染病例已取代德尔塔株成为主要流行株

　　>>治疗方案

　　治疗方案增加PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)和国产单克隆抗体(安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液)

　　>>中医治疗

　　增加了针灸治疗内容

　　增加儿童中医治疗相关内容

　　>>消毒

　　冠状病毒对紫外线和热敏感

　　56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂可有效灭活病毒

　　氯己定不能有效灭活病毒

　　修改内容

　　>>轻型病例

　　最新版

　　轻型病例实行集中隔离管理

　　如病情加重，应转至定点医院治疗

　　第八版

　　应当在定点医疗机构进行集中隔离医学观察14天

　　>>解除隔离管理标准及出院标准

　　最新版

　　连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35(荧光定量PCR方法，界限值为40采样时间至少间隔24小时)

　　或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量PCR方法，界限值低于35采样时间至少间隔24小时)

　　第八版

　　连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)

　　>>出院后注意事项

　　最新版

　　解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测

　　第八版

　　出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测

　　>>流行病学特点

　　最新版

　　传染源主要是新型冠状病毒感染者

　　在潜伏期即有传染性

　　发病后5天内传染性较强

　　第八版

　　发病前1-2天和发病初期的传染性相对较强

　　>>疑似病例排除

　　最新版

　　连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)

　　第八版

　　连续2次新冠病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)

　　且发病7天后新冠病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性

　　有疫苗接种史者血清学lgM和IgG不作为排除指标

　　专家解读新方案

　　中国中医药继续教育智库海外特聘专家董亚峰：

　　方案的调整与群体免疫水平息息相关

　　西安交大二附院新冠肺炎医疗救治专家组组长党双锁：

　　新版诊疗方案更适应奥密克戎特征

　　3月15日，国家卫生健康委官网发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》(以下简称“第九版”)，与第八版相比，新版诊疗方案在监测发现、分类收治、解除隔离等方面都进行了修订，并将不久前在我国获批上市的两款新冠治疗药物、以便于更早发现病例的抗原检测、针灸疗法等写入诊疗方案。格外令人关注的是，“第九版”提出轻型病例实行集中隔离管理，当病情加重时，才会转至定点医院治疗;过去被判定为阳性的Ct值在35以上的患者，如今也可以解除隔离管理或出院。

　　第九版方案要点全解读

　　增加抗原检测作为补充

　　【要点】

　　新版诊疗方案在核酸检测基础上，增加抗原检测作为补充，进一步提高病例早发现能力。

　　方案要求，疑似病例或抗原检测结果为阳性者，立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。核酸检测结果为阳性者，进行集中隔离管理或送至定点医院治疗，并按照规定进行网络直报。

　　【解读】

　　国家卫健委临床检验中心副主任李金明表示，核酸检测仍是确定新冠感染的“金标准”，抗原检测不能替代核酸检测。

　　轻型病例实行集中隔离管理

　　【要点】

　　在治疗方面，第八版中指出，疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。危重型病例应当尽早收入ICU治疗。

　　第九版做出较大修订，轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。此外，普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。

　　【解读】

　　这一修订引发了较大关注。对于该修订，国家卫健委医政医管局指出，根据各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源”等意见，进一步完善了病例分类收治措施。

　　著名感染病学专家、深圳市第三人民医院院长卢洪洲表示，对于轻型患者，包括没有症状的患者，他们在急性感染期，包括潜伏期的后半期具有传染性，这些人如果不进行隔离，则会传染很多人。“但同时，这些感染者也没有必要到医院里去耗费医疗资源，完全可以在集中的隔离点管理，只要把他们传染源控制住，让这些人度过急性期，产生有效的保护性抗体，把病毒清除，患者没有传染性就可以解除隔离。”

　　他强调，这一修订非常科学、非常合理，也节省了大量的社会资源。

　　普通型患者仍有必要收到定点医院

　　【要点】

　　对于普通型患者，则仍有必要收到定点医院进行隔离观察。

　　【解读】

　　而对于普通型患者，则仍有必要收到定点医院进行隔离观察。“从新冠的特点来看，有些患者起病以后可能是普通型，但是他有基础疾病、老年人、肥胖者，或者是肿瘤患者，那么这些人在前面几天没有症状，过几天以后症状会逐渐加重，甚至在第二周会发展为重症，甚至进展为危重症。”卢洪洲提到，在临床观察中，尤其在国内新冠疫情刚开始武汉的那波疫情中，这种情况遇到非常多。“所以对于普通型患者来说，如果有基础疾病等情况，可能会发展为重症，把这些人收到定点医院进行隔离观察，尤其是要对他们进行了相应的治疗。”

　　他进一步补充到，从疫情2年多来的临床经验来看，对上述这些患者应进行早期干预。“包括尽早地进行抗病毒治疗，以及出现呼吸困难以后尽早进行氧疗。对这批患者我们已经有了经验，让他们在医院里面进行隔离治疗，对他们来说是一个非常好的监护，也是阻止病情重症化的一个有力措施。”

　　卢洪洲提到，如果放任普通型患者在家隔离或者是在集中隔离点，则缺少监测手段，病人病情也可能会加重，“所以把这一批病人集中在医院里面进行观察治疗是非常有必要的。”

　　第九版中写到，从临床表现来看，新冠病毒潜伏期1-14天，多为3-7天。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退或丧失、结膜炎、肌痛和腹泻等为主要表现。

　　重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。病程中可为中低热，甚至无明显发热。

　　轻型患者则可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。病毒感染后也可无明显临床症状。此外，曾接种过疫苗者及感染奥密克戎毒株者以无症状及轻症为主。儿童病例症状相对较轻。

　　有效的抗病毒药物可阻止病情进展

　　【要点】

　　第九版对抗病毒治疗进一步规范。其中重要的修订是，将国家药监局批准的两种特异性抗新冠病毒药物写入诊疗方案，即：PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)和国产单克隆抗体(安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液)。

　　【解读】

　　2月11日，国家药监局发布消息称，根据《药品管理法》相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准辉瑞公司新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装(Paxlovid)进口注册。Paxlov-id在美国的获批时间则是当地时间2021年12月22日。

　　而再往前的2021年12月8日晚间，由张林琦教授团队、清华大学生命学院王新泉教授团队与深圳市第三人民医院张政教授团队、腾盛华创医药技术(北京)有限公司共同研发的抗新冠病毒抗体组合药物安巴韦单抗/罗米司韦单抗联合疗法(此前称BRII-196/BRII-198联合疗法)，正式被国家药监局批准上市，成为我国首个自主研发的抗新冠病毒抗体药物。长期跟踪新冠病毒突变的清华大学医学院副研究员张绮博士表示，第九版增加了特效药的使用是一亮点，是我国和全球药物研发成功的体现，结合分类收治策略，可以大大降低重症和死亡的发生率。

　　卢洪洲表示，“有了有效的抗病毒治疗药物以及中和抗体，我们就要尽早使用。如果在患者疾病早期能够被使用，就可以大大降低病毒的载量，抑制病毒的复制。”他继续提到一点，因为体内病毒减少了，或者是病毒很快就消失了，那么由病毒而导致的对患者各个脏器的损伤就会阻止，也就不会发展为重症。

　　对中医治疗内容进行了修订完善

　　【要点】

　　方案结合各地临床救治经验，加强中医非药物疗法应用，增加了针灸治疗内容;结合儿童患者特点，增加儿童中医治疗相关内容。

　　为什么Ct值超过35就可以解除隔离

　　【要点】

　　第九版新方案中另一处令人关注的修订为引入了核酸Ct值≥35这一新的提法。

　　【解读】

　　此次新版诊疗方案则将解除隔离管理及出院标准修改为“连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35(荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24小时)，或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24小时)”。此外，将“出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测”修改为“解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测”。

　　啥是Ct值，为什么超过35就可以解除隔离呢?

　　Ct值是一个次数。为了要探测到体内的病毒核酸，核酸检测的时候会先让核酸变多。

　　国家卫生健康委临床检验中心副主任李金明解释：核酸检测是指数扩增，1个变2个、2个变4个，2的10次方是1024个，2的20次方是100万个，2的30次方10亿个，2的40次方是1万亿个。

　　当一个人体内的病毒载量大时，循环次数很少就会被探测到，因此Ct值低。而如果一个人体内的病毒载量要循环40次，也就是从1变成了1万亿个才能探测到，那意味着基本不存在病毒了。所以，之前Ct值的上限定为40。

　　然而，进一步的研究显示，Ct值设定为40偏高，难以正确反映感染状态，由于处于恢复期的感染者在核酸Ct值≥35时，样本中就无法分离出病毒了，密切接触者也没有发现被感染的情况，所以之前35≤Ct值≤40、被认定为阳性的这部分人，根据“第九版”方案可判定为阴性，可解除隔离或出院。 综合新华社、《科技日报》

　　新版诊疗方案是重大进步

　　更适应奥密克戎特征

　　西安交大二附院新冠肺炎医疗救治专家组组长、感染科主任党双锁分析说，新方案的及时出台，对于目前全国多地的疫情防控进程将会产生重要影响，患者实施分层管理，轻型病例不再进入定点医院，而是集中隔离管理，加速康复患者出院速度，尽可能让患者出院进程加快，减少对社会正常运转的影响，这是非常大的进步。

　　“奥密克戎感染的特点就是隐匿性强传播力强，轻症和无症状感染者多，因此在治疗管理时应该和以前的德尔塔病毒有所区别。”党双锁表示，目前国内各地多发的奥密克戎变异毒株患者都以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源。根据新版诊疗方案，将无症状感染者和轻症病例集中隔离，一方面隔离开来遏制传染，患者不住院也可以相对生活舒适一些，达到标准即可回家。同时也便于观察，对于老年人或慢性病患者要密切观察，一旦症状加重可随时转到定点医院。

　　此外，出院标准更加科学理性，患者出院后不再需要像以前那样再集中隔离14天，整个诊疗需要离家1个多月甚至更长的管理模式，而是出院后直接7天居家健康监测。这样就缩短了患者的治疗时间，也降低了社会成本，减少对个人、家庭以及社会的影响。“之所以这样调整，也是对病毒逐渐认知的过程，目前来看，复阳后的患者都能及时康复，也未发现有传染性。”党双锁说，因此新版调整了出院后的政策，一旦患者康复后，7天隔离就可以了。 华商报记者 李琳

　　看似“松动”实则适应当前形势

　　“按照之前的方案，核酸检测是阳性就会收治到医院，新方案刚改过来。”中国中医药继续教育智库海外特聘专家董亚峰表示，这样的“松动”适应当前的形势，体现了疫情防控中科学务实的态度。

　　董亚峰所说的形势，指的是我国已有超过12亿人完成疫苗全程接种，以及由此带来的新冠病毒感染在临床上的变化。“接种疫苗大大降低转重率、病死率，从数据上看是非常明显的。”董亚峰说，尽管国内的整体数据目前还未全面公布，但从其他地区的数据可看出明显的差异。

　　疫苗的大规模接种正在无形地改变着人类与新冠病毒抗衡的局势。董亚峰说，当群体免疫达到一定程度，无症状感染者和轻症感染者病情加重的几率大大降低，甚至可以自愈，因此无需收治进入医院。

　　针对无症状感染者和轻症患者收治政策的变化，相关文件也做出解释称：这一调整是根据各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源”等意见进行的。

　　疫苗加强针写入方案，但这不意味着对于全体人群来说，免疫屏障能足够支撑起收治政策的松动。

　　“老年人群的疫苗接种工作仍旧需要加强。”董亚峰强调，国际上新冠患者病亡的统计数据不断提示老年人的加强针至关重要。例如，香港近期数据显示，第三针加强针完成之后，60-69岁老年人新冠病毒感染的死亡率甚至低于流感的死亡率，在80岁以上年龄组，未接种疫苗的死亡率比接种的老人死亡率高4倍。

　　官方最新数据显示，我国60岁以上老年人完成全程接种的有2.116亿，而我国60岁及以上老年人口已达2.64亿人。这意味着全国仍有数千万老年人未完成全程接种，而完成接种的相当一部分老年人并未接种加强针。

　　3月15日国务院联防联控机制新闻发布会的最新数据显示：目前我国的新冠肺炎重症患者中有65%是60岁以上的老年人，在分型为重型的老年人当中，65%没有接种疫苗。

　　“诊疗方案的调整与群体免疫水平息息相关。此次发布的‘第九版’做到了张弛有度、全面协同。”董亚峰说，具体措施上有放松也有加强，在轻症诊疗上不必去医院，但也更加强调了疫苗接种、加强针接种的必要性。 据《科技日报》

　　奥密克戎可以与流感相提并论吗?

　　有公众认为，既然有了抗新冠病毒药物，轻症也是集中隔离，是不是意味着奥密克戎可以与流感相提并论呢?国务院联防联控机制医疗救治专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强认为，这种理解是不正确的。

　　王贵强认为：“退一步讲，就算奥密克戎和流感的病死率相当，大规模暴发的话，医疗机构也是不堪重负的，也会导致病人大量重症化和死亡。同时由于医疗资源的崩溃和挤兑，使得那些本该就诊治疗的疾病患者无法得到有效救治，可能导致更多的医疗问题和社会问题。” 据澎湃

编辑：杨蓓蕾